Überweisungen

Liebe Patientin, lieber Patient,

mit nachfolgendem Formular können Sie schnell und bequem Ihre benötigten Überweisungsscheine zur Abholung vorbestellen. Diese werden innerhalb von 3 Werktagen bearbeitet und können dann abgeholt werden. Bitte vergessen Sie nicht bei der Abholung Ihre Versichertenkarte mitzubringen.

Ihr Praxisteam

Ihre Daten

Bitte tragen Sie in die folgenden Felder Ihre Daten ein. Felder mit (*) müssen ausgefüllt werden.

Anrede *

Name *

Vorname *

Straße *

PLZ *

Ort *

E-Mail*

Url*

Telefon *

Überweisung zum Facharzt

Bitte geben Sie den Namen des Facharztes oder die gewünschte Facharztgruppe (Urologen, Augenarzt, ect.) und den Grund für Ihren Facharztbesuch ein!

Überweisung 1 zu(m): *

Überweisung 2 zu(m)

Überweisung 3 zu(m)

Zustimmung zur Datenspeicherung

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Vorbestellformular zur Bearbeitung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an kontakt@hausaerzte-windschlaeg.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Mehr Service

Wenn Sie sich bei der nächsten Bestellung die Eingabe Ihrer Kontaktdaten ersparen wollen, können Sie diese Daten durch anklicken des nachstehenden Kontrollkästchens auf Ihrem Rechner mit einem sogenannten "Cookie" speichern.

Sie können diese Daten jederzeit von dieser Seite aus wieder löschen: Kontaktdaten löschen

Ja, ich stimme der Speicherung von Cookies zu

Hausärzte in Windschläg

Internistisch-Hausärztliche
Gemeinschaftspraxis

Dr. med. Patrick Metz

Facharzt für Innere Medizin
(hausärztliche Versorgung)
-Notfallmedizin-

Armand Kontchou

Facharzt für Innere Medizin
(hausärztliche Versorgung)

Windschläger Straße 66 · 77652 Offenburg

Telefon: 0781 / 2 64 92
Telefax: 0781 / 7 11 29
E-Mail: kontakt@hausaerzte-windschlaeg.de